Vårdprogram för
primära Non-Hodgkin
Lymfom
Lokaliserad sjukdom
stadium I, PeI och
PeIIE
Nordiska Lymfomgruppen 2001
Vårdprogram för
primära Non-Hodgkin
lymfom
Lokaliserad sjukdom
stadium I, PeI och
PeIIE
Beställningsadress:
Regionala tumörregistret
Universitetssjukhuset
221 85 Lund
Tel 046 - 17 75 60
ISBN-91-85738-56-5
© Onkologiskt centrum, Lund 2001
INLEDNING................................................................................................................... 3
KLINISK LYMFOMUTREDNING............................................................................ 5
I. NODALA
INDOLENTA NON-HODGKIN LYMFOM........................ 6
II. NODALA
AGGRESSIVA NON-HODGKIN LYMFOM..................... 7
III. EXTRANODALA
LYMFOM................................................................. 11
III:1 BRÖST....................................................................................................... 12
III:2 EXTRADURALA
LYMFOM.................................................................. 13
III:3 GASTROINTESTINALKANALEN........................................................ 14
3:1 Oesophagus.......................................................................................... 14
3:2 Ventrikel............................................................................................... 15
3:3 Tunntarm............................................................................................... 17
3:4 Colon och Rectum............................................................................... 18
III:4 GYNEKOLOGISKA
LYMFOM............................................................ 20
4:1 Ovarium................................................................................................ 20
4:2 Endometrium....................................................................................... 20
4:3 Cervix................................................................................................... 21
4:4 Vagina/Vulva........................................................................................ 21
III:5 HUD............................................................................................................ 22
5:1 T-cellslymfom..................................................................................... 22
5:2 B-cellslymfom..................................................................................... 22
III:6 LUNGA...................................................................................................... 24
III:7 PRIMÄRT
MEDIASTINALT B-CELLSLYMFOM........................... 25
III.:8 NJURAR
OCH URINVÄGAR................................................................ 26
8:1 Njure..................................................................................................... 26
8:2 Uretär.................................................................................................... 26
8:3 Urinblåsa.............................................................................................. 26
8:4 Urethra.................................................................................................. 27
III:9 ORBITA (EXKLUDERAR INTRAOKULÄRT ENGAGEMANG.............................. 28
BEHANDLAS SOM CNS-LYMFOM)
III:10 PARANASALA
SINUS OCH NÄSKAVITET........................................ 29
III:11 PLASMOCYTOM.................................................................................... 31
III:12 PROSTATA................................................................................................ 32
III:13 SKELETT................................................................................................... 33
III:14 SPOTTKÖRTLAR.................................................................................... 35
III:15 TESTIS........................................................................................................ 36
III:16 THYREOIDEA.......................................................................................... 38
III:17 WALDEYERS
SVALGRING................................................................. 39
IV. RADIOTERAPI......................................................................................... 41
TABELL 1 REAL-klassifikation.............................................................................. 44
TABELL 2 Stadieindelning...................................................................................... 45
TERAPISAMMANFATTNING................................................................................. 46
INLEDNING
Non-Hodgkin lymfom (NHL) uppvisar en årlig incidensökning på
cirka 3 %. År 2010 förväntas cirka 4300 fall diagnosticeras i Norden (1800 i
Sverige, 800 i Danmark, 750 i Norge, 900 i Finland och 40 på Island) (1).
Tidigare klassifikation enligt Kiel eller Working Formulation har indelat patienterna i ungefär två lika stora grupper, en lågmalign och en högmalign. Sedan 1996 används i Norden istället REAL-klassifikationen (Tabell 1) där de flesta småcelliga samt follikulära formerna tillhör den indolenta (lågmaligna enligt Kiel-klassifikationen) och diffusa, storcelliga, aggressiva lymfom omfattar den enligt Kiel benämnda högmaligna gruppen (2). En lätt modifiering av REAL-klassifikationen kallad WHO är snart aktuell.
Lymfoblastlymfom och Burkittlymfom klassificeras som mycket aggressiva lymfom.
Vid stadieindelning används vid nodala lymfom indelning enligt Ann Arbor (1971) och vid primärt extranodala stadieindelning enligt Musshoff (1975), modifierad enligt Nordiska lymfomgruppen 1997 (Tabell 2).
Sjukdom i stadium I innebär sjukdomsengagemang av endast en lymfkörtelregion, stadium PeI primärt extranodal lokal utan ytterligare spridning och stadium PeIIE primärt extranodal lokal med direkt överväxt på annat organ/vävnad (Tabell 2).
Vid spridning till närliggande körtlar från extranodalt lymfom föreligger stadium II, som bör behandlas som generaliserad sjukdom.
Vid diffust engagemang av extranodal vävnad som benmärg, pleura, lever, skelett anses sjukdomen vara disseminerad i stadium IV.
I den heterogena gruppen småcelliga, indolenta lymfom uppvisar endast 10 - 15 % av patienterna lokaliserad sjukdom i stadium I vid diagnos.
Vid aggressiva lymfom är sjukdomen lokaliserad hos 15-20 % av patienterna vid diagnostillfället.
Vid en årlig sjukdomsincidens av
4300 fall per år i Norden kan man beräkna cirka 200 patienter med indolent och
300-400 patienter med aggressivt lymfom, primärt lokaliserade i stadium I.
Non-Hodgkin lymfom. Antal och ålder vid diagnos i
Sverige 1995 (3).
Prognosen efter behandling av lokaliserat lymfom är vanligen god. Mer än hälften av patienterna är mer än 65 år vid diagnostillfället och man bör med hänsyn till patientens ålder och allmäntillstånd välja en behandlingsregim som är effektiv men som även medför liten risk för oönskade komplikationer.
Syftet med detta vårdprogram är att ge rekommendationer för utredning och lämpligt terapival beroende på malignitetsgrad och lokal vid lokaliserat non-Hodgkin lymfom.
Detta vårdprogram exkluderar CNS-lymfom, intraokulära och mycket
aggressiva lymfom (lymfoblastlymfom och Burkittlymfom) där speciella
vårdprogram används.
Lymfom vid immunoinkompetenta tillstånd som HIV inkluderas inte i dessa
rekommendationer.
För
Nordiska Lymfomgruppen
Anita Gustavsson Knut Lote Birgitta Osterman
Onkologiska kliniken Onkologiska kliniken Onkologiska kliniken
Universitetssjukhuset Norska Radiumhospitalet Norrlands Universitetssjukhus
SE-221 85 Lund NO-0310 Oslo, Norge SE-901 85 Umeå
Tel +46-46 17 10 00 - 8183 Tel +47-22 93 40 00 Tel
+46-90 785 00 00
Fax +46-46 17 60 80 Fax +47-22 52 55 59 Fax +46-90 13 12 80/-90 13 60 01
E-mail: E-mail:
anita.gustavsson@onk.lu.se birgitta.osterman@onkologi.umu.se
Referenser
1. Engeland
A, Haldorsen T, Tretli S et al. Prediction of cancer incidence in the Nordic
countries up to the years 2000 and 2010. Suppl No 38, Vol 10
1; 1993.
2. Harris N L et al. A revised European- American classification of lymphoid neoplasm: a proposal for the International Lymphoma Study group. Blood: 84 (5): 1361-92; 1994.
3. Cancer
Incidence of Sweden, 1995.
KLINISK
LYMFOMUTREDNING
För att utredningen ska vara fullständig
ska utöver morfologisk analys av vävnadsprov följande punkter ingå:
Anamnes
Status:
Samtliga ytliga körtelstationer ska noggrant palperas. Förekomst av förstorade körtlar eller annan patologisk resistens ska anges med både antal, storlek och lokal, eventuellt fotografi med tumören markerad. Thyreoidea, testiklar, Waldeyers svalgring ska undersökas.
Laboratorieprover:
SR, Hb, LPK, B-diff, TPK, albumin, Na, K, Ca, Kreatinin, ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP, LDH, plasmaelektrofores, B-glukos, Urat, u-protein, u-glukos, u-erytrocyter, u-leukocyter.
Röntgen:
Lungröntgen, CT buk (hela buken) och CT thorax, eventuellt CT huvud-hals. Eventuellt MRI.
Benmärg:
Helst bilateral, cristabiopsi och aspirationsmaterial.
Kompletterande undersökningar:
Utifrån lokala symptom och vid vissa typer av lymfom:
Öron-näsa-hals-undersökning (ÖNH)
vid misstanke om lymfom i munhåla, paranasala sinus, näskavitet, Waldeyers svalgring, gastrointestinala lymfom, testikellymfom och vid stadium I på halsen.
Biopsi bör utföras vid misstänkta förändringar.
Gastroskopi
vid mag-tarmsymptom samt vid lymfom i ÖNH-regionen, inklusive thyreoidea.
Tandläkarkonsult
Inför strålbehandling som innefattar munhåla och/eller spottkörtlar. Sanering av tandstatus bör göras innan strålbehandling inleds. Tandläkarundersökning är även önskvärd före cytostatikaterapi för att utesluta infektionsfokus.
Ultraljud
Vid diagnostik av svåråtkomliga, lymfommisstänkta förändringar kan ultraljuds- (eller CT-) ledda biopsier utföras. Kan också vara till hjälp vid undersökning av thyreoidea och testes.
I. NODALA INDOLENTA NON-HODGKIN LYMFOM
Indolenta lymfom (Tabell 1) utgör en heterogen sjukdomsgrupp
med vanligen generaliserad sjukdom. Sjukdomsförloppet är oftast relativt
långsamt med en medianöverlevnad på 7 - 9 år. Återfall förekommer kontinuerligt
hos cirka 15 % årligen. Transformation till mer aggressivt lymfom förekommer
ofta, oavsett om behandling givits eller ej. Spontan
regress kan förekomma med längre eller kortare varaktighet (1).
I endast cirka 10 % är patienterna i stadium I vid
diagnostillfället. Sjukdomen är i regel mycket strålkänslig och recidiv inom
strålbehandlat område ses hos 2 - 5 % av behandlade patienter (1).
Efter strålbehandling av stadium I rapporteras recidivfri
10-årsöverlevnad hos 47 – 80 %.
Överlevnadskurvorna planar ut efter 5 - 7 år talande för att denna
sjukdomspresentation kan vara botbar (1). Kombinationsbehandling med
cytostatika- och strålbehandling eller enbart cytostatika har inte förbättrat
totalöverlevnaden (2) och enbart strålbehandling är i dag rekommenderad terapi
(1-4). Efter radikal kirurgi av tumör med liten volym har också recidivfri
överlevnad rapporterats (5-6).
Utredning:
Fullständig lymfomutredning (sidan 5).
Terapi:
Strålbehandling 30 Gy.
Efter radikal kirurgi hos äldre patienter med liten tumörvolym kan exspektans övervägas.
Uppföljning:
Kontroll 4 - 6 veckor efter avslutad behandling, därefter halvårskontroller 1 - 2 år, därefter årligen.
Referenser:
1. Gustavsson
A. Radiotherapy for cancer: A critical review of the literature. Non-Hodgkin’s lymphomas (NHL). Acta Oncol.
Suppl 7,2: 102-116,
1997.
2. Yahalom J et al. Adjuvant cyclophosfamide,
doxorubicin, vincristine, and prednisone therapy after radiation therapy in
stage I low-grade and intermediate-grade non-Hodgkin lymphoma. 71: 2342-50,
1993.
3.
Besa
et al. Long-term
assessment or patterns of treatment failure and survival in patients with stage
I or II follicular lymphoma. Cancer 75: 2361-67, 1995.
4. Mac Manus et al. Is
radiotherapy curative for stage I and II low-grade follicular lymphoma? Results
of a long-term follow-up study of patients treated at
5.
Jelic
S et al. Watch and wait policy for patients with non-Hodgkin’s lymphoma
clinical stage I or IE with no lymphoma left following diagnostic surgery
(abstract). Ann Oncol 7 (suppl 3): 55, 1996.
6.
Soubeyran
P et al. Wait and see
policy in stage I follicular lymphoma (abstract). Ann Oncol 7 (suppl 3): 144,1996.
II.
NODALA AGGRESSIVA NON-HODGKIN LYMFOM
Lokaliserade nodala aggressiva lymfom är övervägande av B-cellstyp: mantelcellslymfom (sällan i stadium I), follikelcentercellslymfom grad III och diffusa storcelliga lymfom.
Bland T-cellslymfom kan
perifera T-cellslymfom vara lokaliserade vid diagnos. Anaplastiska B-eller
T-cellslymfom är i sällsynta fall lokaliserade.
Lymfoblastlymfom av B- eller T-cellstyp är mycket sällan lokaliserade vid diagnos och då dessa sjukdomar har en mycket aggressiv karaktär rekommenderas att även stadium I behandlas som generaliserat lymfoblastlymfom.
Nodal lokalisation av sjukdomen i stadium I förekommer ungefär lika ofta som extranodal manifestation (1-2).
Utredning:
Fullständig lymfomutredning (sidan 5) med noggrann angivelse av tumörstorlek. Beroende på lokalisation kan även CT av till exempel hals krävas.
Vid oklara eller lymfommisstänkta lymfkörtelförstoringar bör om möjligt biopsi göras.
Beroende på tumörlokal kan även utvidgad undersökning med andra tekniker vara aktuellt, till exempel MRI och skelettscintigram.
Om någon tveksamhet råder om engagemang av mer än en lokal bör patienten behandlas som tillhörande högre stadium.
Tidigare terapiresultat vid enbart stadium I är svårtolkade och få randomiserade prospektiva studier har rapporterats. Patienter med skilda subgrupper av lymfom har inkluderats. Selektionsgraden i materialet varierar, till exempel har äldre patienter ofta exkluderats.
Behandlingsresultat vid lokaliserad sjukdom har redovisats där vanligen både stadium I och II inkluderats, vilket har försvårat bedömningen av behandlingsresultat vid stadium I (3). Vid stadium II och Pe II1-2 är prognosen sämre och behandling bör ges som vid generaliserad sjukdom.
Oavsett typ av behandling ser man vid stadium I oftast snabb regress av tumören efter inledd terapi och komplett remission uppnås av mer än 90 % av patienterna. Recidivrisken är störst det första året efter behandlingen och recidiv ses mycket sällan senare än 3 år efter avslutad behandling.
Före 1980-talet var lokal radioterapi den gängse behandlingsmetoden. I litteraturen anges vanligen kuration hos 50 – 60 % av patienterna. Med dagens utredningsmetoder för stadieindelning är resultaten efter enbart strålbehandling bättre med lymfomspecifik 5-års överlevnad hos mer än 70 % av patienterna (1-2).
Frekvensen av recidiv inom strålbehandlat område är låg ( se kap IV), men recidiv inom andra lokaler ses hos cirka 1/4 av patienterna. Cirka hälften av dessa kan botas efter recidivbehandling, vanligen cytostatikaterapi (2).
Kombinationsbehandling med kemoterapi där antracyklinpreparat ingår botar i dag många patienter med generaliserad, aggressiv lymfomsjukdom. Många, framför allt i USA, rekommenderar enbart cytostatikabehandling även vid lokaliserad sjukdom.
Majoriteten väljer dock i dag en kombination av 3 - 4 antracyklininnehållande cytostatikakurer till exempel CHOP, följt av strålbehandling (4-12). På detta sätt vill man behandla subklinisk sjukdom. Recidivrisken är lägre än efter enbart radioterapi, cirka 15 %.
I två randomiserade studier har cytostatika + strålbehandling jämförts med enbart cytostatikabehandling vid stadium I och II (4,13). Båda dessa studier visar bättre överlevnad efter kombinationsbehandling. Detta kan förklaras av bättre lokal kontroll om radioterapi ingår samt högre risk för behandlingsrelaterade komplikationer efter flera kurer cytostatika.
Randomiserade studier där cytostatikakombinationer (där antracyklinpreparat ingår) och strålbehandling jämförs med enbart strålbehandling finns inte. Retrospektiva studier har visat jämförbar överlevnad i båda grupperna med mer än 70 % sjukdomsspecifik långtidsöverlevnad. Detta kan förklaras av att cytostatikaterapi vid recidiv efter initial strålbehandling i hög utsträckning leder till ny remission.
Ökad recidivfrekvens och sämre överlevnad hos äldre patienter har visats i flera material (1, 2, 11). Hos patienter yngre än 60 - 65 år synes både kombinerad behandling och enbart radioterapi bota mer än 80 % av patienterna. (1, 2).
Som vid generaliserad lymfomsjukdom är hög ålder, stor tumörvolym och förhöjt serum-LDH negativa prognostiska faktorer. (1, 2, 14).
Terapi:
Nedanstående rekommendationer gäller som allmänna riktlinjer vid val av behandling.
Individuellt ställningstagande bör dock göras, till exempel om man vill undvika sena biverkningar av behandlingen, som xerostomi efter strålbehandling mot munhåla och svalg, risk för nedsatt fertilitet efter behandling med alkylerande cytostatika eller komplikationer av cytostatikaterapi hos äldre patienter med nedsatt allmäntillstånd.
Den optimala stråldosen har ännu inte fastställts. Vid radioterapi enbart är i dag den gängse dosen 40 Gy med 2 Gy/fraktion. Vid kombinerad behandling kan lägre dos ex 30 Gy vara tillräckligt, men säkra bevis för detta finns ännu inte.
1. Patienter <70 år (biologisk ålder):
Kombinerad behandling med exempelvis 3 CHOP-kurer följt av strålbehandling (30) - 40 Gy. Vid långsam tumörregress kan man överväga att öka dosen till 44 Gy.
|
Patienter > 70 år (biologisk ålder): · Tumördiameter < 5 cm, LDH < 1,2
x normalvärde och avsaknad av allmänsymptom: |
|
Strålbehandling
40 Gy, vid långsam tumörregress eventuellt 44 Gy. |
|
· Tumördiameter > 5 cm eller LDH förhöjt
eller allmänsymptom: |
|
3 cytostatikakurer ex. CHOP (regim beroende av patientens allmäntillstånd) följt av strålbehandling (30) -40 Gy |
OBSERVERA: Om radioterapi inte kan startas inom en månad efter diagnos rekommenderas kombinerad cytostatika- och strålbehandling. Det är därför av stor vikt att utredningen sker så snabbt som möjligt.
Uppföljning:
Kontroll avseende lokalt terapisvar bör göras 4 - 6 veckor efter avslutad behandling. Vid misstanke på kvarvarande sjukdom på primärlokalen bör förnyad morfologisk undersökning göras.
Vid komplett remission föreslås kontroll av blodvärden och
somatiskt status var tredje månad de första två åren. Därefter rekommenderas
kontroll var 4: e mån under 3: e året och sedan var 6: e mån upp till 5 år. Vid
misstanke om recidiv bör förnyad fullständig lymfomutredning göras.
Om komplett remission inte uppnåtts efter primärbehandling eller om sjukdomen recidiverar, bör behandling ges som vid generaliserad sjukdom.
Referenser:
1. Vaughan
Hudson B et al. Clinical
stage I non-Hodgkin's lymphoma: long term follow-up of patients treated by the
British National Lymphoma Investigation with radiotherapy alone as initial
therapy. Br J Cancer 69; 1088 - 1093 :1994.
2. Osterman B et al. High-grade
non-Hodgkin's lymphoma stage I. A retrospective study of
treatment, outcome and prognostic factors in 213 patients. Acta Oncol
35; 171-177: 1996.
3. Gustavsson
A: Radiotherapy for cancer: A critical review of the literature. Non-Hodgkin’s
Lymphomas (NHL). Acta Oncol. Suppl 7,2: 102-116, 1997.
4.. Miller
TP et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for
localized intermediate – and high grade non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med
339; 21-26, 1998.
5. Villika K et al. Stage I non-Hodgkin's lymphoma
treated with Doxorubicin-containing chemotherapy with or without radiotherapy-
Acta Oncol 35; 619-624, 1997.
6. van der Maazen R.W.M et al.. Combined modality treatment is the
treatment of choice for stage I/IE intermediate and high grade non-Hodgkin's
lymphomas. Radiother Oncol 49; 1-7: 1998.
7.
Mirza
M.R et al. The
integration of radiotherapy into the primary treatment of non-Hodgkin’s
lymphoma. Crit.Rev.Oncol.Hematol. 12; 217-229: 1992.
8.
Tondini
et al. Combined modality treatment with primary CHOP
chemotherapy followed by loco regional irradiation in stage I or II
histological aggressive non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 11; 720-725:
1993.
9. Longo DL et al. Treatment of localized
aggressive lymphomas with combination chemotherapy followed by involved-field
radiation therapy. J Clin Oncol 7; 1295-1302: 1989.
10. Jones SE, Miller TP, Connors J. Long-term
follow-up and analysis for prognostic factors for patients with limited-stage
diffuse large-cell lymphoma treated with initial chemotherapy with or without
adjuvant radiotherapy. J Clin Oncol 7; 1186-1191: 1989.
11. Horwich A et al. The management of
early-stage aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Hematol Oncol 6; 291-
298: 1988.
12. Cosset JM. Chemoradiotherapy
for localized non-Hodgkin’s lymphoma. N Eng J Med 339; 44-45: 1998.
13. Glick JH. et al. An ECOG randomized phase
III trial of CHOP vs CHOP + radiotherapy for intermediate early stage
non-Hodgkin’s lymphoma. Proc Am Soc Clin Oncol 14; abstr 1221, p391: 1995.
14. Shipp MA et al. A predictive model for aggressive
non-Hodgkin's lymphoma. The International non- Hodgkin's lymphoma prognostic factors project. N
Engl J Med 329; 987-994 : 1993.
III.
EXTRANODALA
LYMFOM
Enligt Ann Arbor stadieindelning innebär stadium IE lokalt engagemang av ett extranodalt organ. Vid Åremötet 1997 har Nordiska lymfomgruppen föreslagit en modifierad stadieindelning enligt Musshoff där stadium Pe I innebär primärt engagemang av ett extranodalt organ och stadium Pe IIE även överväxt på närliggande organ/vävnad. (Tabell 2).
Bland extranodala lymfom ses samma subklasser som vid nodala lymfom.
En ny entitet är MALT-lymfom (mucosa associated lymphoid tissue lymphomas) som kunnat särskiljas sedan början av 1980-talet, enligt REAL-klassifikationen extranodalt marginalzons-lymfom av B-cellstyp (1-2)).
MALT-lymfom ses i många olika organ: oftast i gastrointestinalkanalen men även i lunga, spottkörtlar, thyreoidea, thymus, mammae, hud, lever, pancreas, urinblåsa, konjunktiva, tårkörtlar och orbita.
Dessa lymfom är vanligen primärt indolenta, progredierar långsamt, förblir länge lokaliserade men kan transformeras till aggressiva lymfom och kan också senare i förloppet leda till disseminerad sjukdom.
Vid aggressiva lymfom, vanligen diffust storcelligt B-cellslymfom, ses extranodal sjukdom hos 50 % av patienterna i stadium I. De vanligaste lokalerna är ventrikel och Waldeyers svalgring. Paranasala sinus, thyreoidea, hjärna, skelett, hud, tarm är också tämligen ofta engagerade, men primärt lymfom kan ses i alla kroppens organ (3).
Generellt ses ingen skillnad i behandlingsresultat och överlevnad jämfört med nodala lymfom.
Prognosen är dock beroende av typ av lymfom och sjukdomslokal.
Strålbehandling med 40 Gy ger oftast god lokal sjukdomskontroll med cirka 5 % lokalrecidiv.
I andra fall är prognosen sämre, till exempel vid CNS-lymfom där sjukdomen oftast recidiverar på primärlokalen trots cytostatika- och strålbehandling samt vid testikellymfom där sjukdomen uppvisar hög risk för disseminering.
Inom samma extranodala vävnad, som till exempel hud, kan lymfomengagemang av olika malignitetsgrad förekomma samtidigt.
Liksom vid nodala aggressiva lymfom är den optimala stråldosen inte fastställd. Vid radioterapi enbart rekommenderas 40 Gy med 2 Gy/fraktion. Vid kombinerad behandling kan lägre dos ex. 30 Gy vara tillräckligt, men tills detta är klart visat föreslås 40 Gy.
För CNS-lymfom hänvisas till nordiskt vårdprogram.
Intraokulära lymfom ingår ej heller i detta vårdprogram, dessa bör behandlas som CNS-lymfom.
Referenser:
1. Isaacson
PG, Wright Dh. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer
1983; 52: 1410-6.
2. Zucca E, Rogger E. Biology and
treatment of MALT lymphoma: The state-of-the art in 1996. A
workshop at the 6th International conference on malignant lymphoma.
Ann Oncol 1996; 7: 787-792.
3. Sutcliffe S, Gospodarowicz MK. Primary extranodal lymphomas. In the Lymphomas. Editors Canellos, Lister, Sklar. WB Saunders Company 1998.
III:1 BRÖST
Primära lymfom i bröst är sällsynta och utgör omkring 0.5 % av alla maligniteter i mammae och 2 % av extranodala lymfom. I upp till 25 % rapporteras bilateralt engagemang (dessa omfattas inte av detta vårdprogram). I en litteraturöversikt anges omkring 1/3 vara av indolent typ (MALT-lymfom eller follikelcenterlymfom) och återstoden aggressiva (huvudsakligen storcelliga, diffusa B-cellslymfom). Enstaka fall av Burkitt eller Burkitt-liknade lymfom finns rapporterade, med debut i anslutning till graviditet. Spridning till CNS rapporteras förekomma vid aggressiva lymfom (1).
Utredning:
Mastektomi bör inte göras. Andra bröstet bör undersökas med
mammografi och/eller ultraljud eller eventuellt MRI-undersökning. I övrigt ska
sedvanlig lymfomutredning göras. Av vikt är att axillerna inkluderas och
noggrant granskas vid undersökning med CT-thorax. Likvorundersökning bör
övervägas vid aggressiva lymfom.
Terapi:
Indolenta: Strålbehandling av hela bröstet, 30 Gy.
Aggressiva: CHOP x 3 följt av strålbehandling, 40 Gy.
Om cytostatikabehandling inte är möjlig att ge, rekommenderas strålbehandling, 40 Gy.
Intratekal profylax rekommenderas i litteraturen vid hög malignitetsgrad (1,2).
Uppföljning:
Brösten ska undersökas
med den undersökningsmetod, som gav bäst information vid den initiala
utredningen 2 månader efter avslutad behandling och därefter 2 ggr/år under
minst 3 år. I övrigt som vid
nodala lymfom.
Referenser:
1. Brogi
E, Harris N L. Lymphomas of the breast: Pathology and clinical behavior.
Semin Oncol 1999; 26: 357-64.
2. Sutcliffe S B, Gospodarowicz M K.
Primary extranodal lymphomas. In The Lymphomas.
Editors Canellos, Lister, Sklar. WB Saunder’s Company 1998.
III:2
EXTRADURALA LYMFOM
Primära extradurala lymfom utgör cirka 2,5 % av extranodala lymfom. Cirka 10 % av alla medullakompressioner orsakas av lymfomsjukdom (primär eller generaliserad) på grund av överväxt från kota, paraspinal tumör eller isolerad tumör i spinalkanalen (1-3). Sjukdomen är ofta lokaliserad. Vanligast är storcelligt lymfom lokaliserat till thoracalregionen. Indolent lymfom är sällsynt men kan förekomma. Diagnosen ställs vanligen vid dekompressiv laminektomi (1-3).
CNS-recidiv är mycket sällsynta, varför intratekal profylax ej förordas (1, 3, 4).
Strålbehandling enbart ger vanligen god lokal tumörkontroll, men recidiv på andra lokaler (framför allt mediastinum, pleura och benmärg) ses hos cirka 50 % av patienterna. Kombinerad behandling med cytostatika- och strålterapi har rapporterats ge förbättrat behandlingsresultat vid aggressiva lymfom.
Utredning:
MRI-undersökning av hela spinalkanalen och sedvanlig lymfomutredning, som kan bedrivas parallellt med den akut insatta behandlingen. Undersökning av likvorcytologi bör göras.
Terapi:
Patienterna har vid diagnos i regel neurologiska symptom, som kräver akut behandling. Cytostatika + steroider ger i regel mycket snabb effekt varför akut strålbehandling knappast är indicerad vid aggressiva lymfom. Dekompressiv laminektomi bör finnas i åtanke.
Indolenta:
Strålbehandling 30 Gy.
Aggressiva:
CHOP (eller annan antracyklininnehållande regim) x 3 följt av strålbehandling 40 Gy.
Om cytostatikabehandling inte är möjlig att ge, rekommenderas enbart strålbehandling 40 Gy.
Uppföljning:
MRI-undersökning 1-2 månader efter avslutad
behandling och därefter varje halvår under minst 3 år. I övrigt som vid
nodala lymfom.
Referenser:
1. Rathmell
AJ et al. Localised extradural lymphoma: Survival,
relapse pattern, and functional outcome. The Princess
Margaret Hospital Lymphoma Group. Radiother Oncol 24: 14, 1992.
2. Epelbaum R et al. Non-Hodgkin’s
lymphoma presenting with extradural spinal cord compression: Functional outcome
and survival. Br J Cancer 63: 126, 1991.
3. Sutcliffe SB, Gospodarowicz M. Primary
extranodal lymphomas. In The lymphomas, Editors Canellos,
Lister, Sklar. WB Saunder’s company 1998.
4. Bos GMJ et al. For which patients with aggressive non-Hodgkin’s lymphoma is prophylaxis for central nervous system disease mandatory? Ann Oncol 9: 191-194, 1998.
III:3
GASTROINTESTINALKANALEN
Gastrointestinalkanalen är den oftast engagerade lokalen vid primär extranodal lymfomsjukdom. På dessa lokaler utgör lymfom 1 – 10 % av alla maligniteter och 1/3 av alla primära extranodala lymfom.
Bland gastrointestinala lymfom ses 50 – 60 % i ventrikel, 20 – 35 % i tunntarm och 5 – 10 % i colon-rectum. I sällsynta fall ses primära lymfom i oesophagus, duodenum och papilla Vateri. (1, 2).
Stadieindelning: Vid gastrointestinala lymfom används sedan tidigare stadieindelning enligt Musshoff (3) där stadium I innebär primärt extranodal tumör utan ytterligare spridning. En ny stadieindelning vid gastrointestinala lymfom har föreslagits vid Luganokonferensen 1993 (4) där stadium I innebär:
Tumör begränsad till gastrointestinalkanalen utan serosagenombrott med en primär lokal eller multipla, ej intilliggande lesioner.
3:1 Oesophagus
Lymfomengagemang av oesophagus ses sällan, och då vanligen sekundärt från lymfom i mediastinum eller ventrikel. Primärt non-Hodgkin lymfom utgående från oesophagus har rapporterats i endast ett fåtal fall. Samlad erfarenhet om prognos och optimal terapi finnes inte.
Utredning:
Diagnosen ställs vanligen efter biopsi i samband med oesofagoskopi. Fullständig lymfomutredning ska göras samt undersökning av övriga gastrointestinalkanalen.
Terapi:
Indolenta:
Strålbehandling 30 Gy.
Aggressiva:
CHOP (eller annan antracyklininnehållande
regim) x 3 + strålbehandling 40 Gy.
Uppföljning:
CT thorax och
oesofago-gastroskopi bör göras 4 - 6 veckor efter avslutad behandlingoch
därefter varje halvår upp till 2 år. För övrigt kontroller
som vid nodala lymfom.
.
3:2 Ventrikel
Lymfom utgör cirka 5 % av alla maligniteter i ventrikeln. Incidensen ökar, vilket delvis kan förklaras av förbättrade diagnostiska metoder och allt längre livslängd.
Cirka 40 % är indolenta MALT-lymfom, 40 – 45 % är diffusa, storcelliga B-cellslymfom. Övriga fall utgörs av andra entiteter framför allt andra indolenta lymfom eller mantelcellslymfom. I många fall ser man blandat indolenta och storcelliga lymfom och man hävdar att de flesta storcelliga lymfomen utgörs av transformerade indolenta MALT-lymfom.
Gastroskopisk undersökning ger vanligtvis misstanke om lymfomsjukdom i ventrikeln. Tidigare har man alltid ansett att operationsindikation föreligger vid misstänkta ventrikellymfom bland annat för att få tillfredsställande material till morfologisk undersökning. Man anser i dag att tillräckligt material för säker diagnos vid ventrikelmalignitet kan erhållas i mer än 90 % av fallen efter endoskopisk biopsi. Om sådan inte ger säker diagnos rekommenderas dock fortfarande laparatomi.
Utredning: